3　大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症（ASR）

①疾患および病態，予後の概略

　ASとAR合併の場合，その病態生理は優勢な病変のそれに類似する．例えば，高度ASと軽度ARを合併する患者では，その病理生態は高度ASに類似し，左室に
は拡張ではなく求心性肥大が生じる．中等度以上のASと中等度以上のARを合併する患者では，同じ弁口面積のAS単独の場合と比較して左室─大動脈圧較差は
高値となる．これはARによって収縮期の左室駆出血流量が増加することにより生じる．またASによる求心性肥大でコンプライアンスが低下した左室にARによる容量
負荷が加わるため，それぞれ単独の場合より容易に左室拡張末期圧の上昇を来たす．どちらの病変も単独では手術の適応とみなすほど重症でない程度でも，合併すると大動脈弁置換術（AVR）を必要とすることがある．

②診断

1）心エコー法
　心エコー法は必須の検査法である．断層心エコー法により左室腔の形態を評価することで優勢の病変（狭窄か閉鎖不全か）を決定できる．ARの重症度評価につい
ては心エコー・ドプラ法によりAR単独の場合と同様に大動脈弁逆流量，逆流率を求めることができる．ASの重症度評価に際しては，逆流血流によって前方拍出量が増えるため同じ弁口面積のAS単独の場合と比較して左室─大動脈圧較差は高値となる．連続の式による大動脈弁口面積の算出も前方駆出量の影響を受けることが報告されているが^210），その影響は拍出量が低値のときにより顕著であり^211），ARの場合には臨床的にはあまり大きな影響を受けないと思われる．

2）心臓カテーテル検査
　大動脈弁口面積は心臓カテーテル検査時に総大動脈弁口血流量と弁間圧較差から求めることができるが，ARが合併する場合には，熱希釈法，Fick法などで測定される心拍出量は，順行血流と逆行血流の差であるので，これを1回総拍出量として計算すると，弁口面積はより小さく算出される．熱希釈法による心拍出量の代わりに左室造影上の1 回総拍出量（拡張末期容積―収縮末期容積）を用いる方法もある．これは理論的には妥当な方法であるが，至適基準と比較した臨床的検証はなされていない．元来，心臓カテーテル検査で弁口面積を求めるGorlin式は有意な弁逆流がないものとして定数が設定されているので，高度弁逆流を伴うときには用いない方がよいであろう．より正確な大動脈弁口面積は心臓カテーテル検査法よりもむしろ心エコー・ドプラ法により求められる．

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