弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Haert Disease（ JCS 2012）
クラスⅠ
1 症状を伴う高度AS
2 CABGを行う患者で高度ASを伴うもの
3 大血管または弁膜症にて手術を行う患者で高度AS
を伴うもの
4 高度ASで左室機能がEF で50％以下の症例
クラスⅡa
1 CABG，上行大動脈や弁膜症の手術を行う患者で中
等度ASを伴うもの
クラスⅡb
1 高度ASで無症状であるが，運動負荷に対し症状出
現や血圧低下を来たす症例
2 高度ASで無症状，年齢・石灰化・冠動脈病変の進
行が予測される場合，手術が症状の発現を遅らせる
と判断される場合
3 軽度なASを持ったCABG症例に対しては，弁の石
灰化が中等度から重度で進行が早い場合
4 無症状でかつ弁口面積＜0.6cm2，平均大動脈－左室
圧格差＞60mmHg，大動脈弁通過血流速度＞5.0m/
sec
クラスⅢ
1 上記のClassⅡa及びⅡbに上げられている項目も認
めない無症状のASにおいて，突然死の予防目的の
AVR
1 症状を伴う高度AS
2 CABGを行う患者で高度ASを伴うもの
3 大血管または弁膜症にて手術を行う患者で高度AS
を伴うもの
4 高度ASで左室機能がEF で50％以下の症例
クラスⅡa
1 CABG，上行大動脈や弁膜症の手術を行う患者で中
等度ASを伴うもの
クラスⅡb
1 高度ASで無症状であるが，運動負荷に対し症状出
現や血圧低下を来たす症例
2 高度ASで無症状，年齢・石灰化・冠動脈病変の進
行が予測される場合，手術が症状の発現を遅らせる
と判断される場合
3 軽度なASを持ったCABG症例に対しては，弁の石
灰化が中等度から重度で進行が早い場合
4 無症状でかつ弁口面積＜0.6cm2，平均大動脈－左室
圧格差＞60mmHg，大動脈弁通過血流速度＞5.0m/
sec
クラスⅢ
1 上記のClassⅡa及びⅡbに上げられている項目も認
めない無症状のASにおいて，突然死の予防目的の
AVR
①症候性AS
狭心症，心不全症状としての呼吸困難，失神などの症候性AS症例において，AVRによる手術にて症状や生命予後は改善する．AS症例にみられる左室駆出率の低下は狭窄による後負荷の上昇（afterload mismatch）が原因であり，中等度までの収縮能低下であれば手術による狭窄解除で改善が見られる．また，afterload mismatchが原因とはされない左室機能低下では，左室機能や症状の完全なる改善にはつながらないが，生命予後は改善する238）．したがって，超高齢など臨床的手術禁忌を持たない症候性の高度ASは，全例手術適応があると考えてよい．症候性のASは突然死のリスクがあることから，NYHA，弁圧較差，弁口面積，左室機能，心電図変化などの検査結果にかかわらず症状が出現した後には速やかにAVRを行うべきである．手術のリスクに関しては前述したようにJapanスコア（http://www. jacvsd. umin. jp/P8. html）やSTS（www. sts. org）やEuroスコアー（www.euroscore. org）から評価することができる239）－241）．
②無症候性AS
無症状のASに対する手術適応については一定の基準は見られていない． 我が国の単独AVRの成績は，2009年の胸部外科学会の報告では30日死亡率は，2.5％，病院死亡率は3.5 ％ であった36）． 米国のSociety for Thoracic Surgeons（STS）のデータベースによると，2010年の単独AVRの30日死亡率は3.3 ％ であり，CABGを伴う場合には4.4％であった142）．
AVR時における人工弁の選択は，生体弁の耐久性が改善されているが242），生体弁の耐久性の問題や機械弁術後の抗凝固療法等による合併症の問題は現在も議論されており243），244），無症候性のASに対しては，高齢者に対する外科手術のリスク・若年者に対する人工弁の遅発性の合併症と，1.0％ /年程度に起こる突然死の可能性との考慮が必要となる．
しかし，外科手術なしでも無症候性でいられるのは5年間では50％以下であり182），無症候性の時間に不可逆性の心筋の障害が進行することから245），正常な左室機能で無症候性の高度AS症例に対して早期の治療を好む方向に変化してきている．
血行力学的な悪化は無症候性の高度AS症例や無症候性の軽度から中等度ASで50歳以上の症例，著明な弁の石灰化や冠動脈病変を伴っている症例ではより早く進行する傾向がある．臨床所見等の頻繁な確認が必要であり，エコー上最高血流速度が0.3m/s/年以上または弁口面積の減少が0.1cm2/年以上進行する症例では注意が必要である246）－248）．また，心電図やエコー検査で左室壁厚15mm以上の左室肥大がある場合やドプラにて1.0 cm2 以下の狭小弁口面積がある症例は，症状の急激な進行が予測される．さらに，血中BNP測定値の上昇も予測因子の一つになる249）．症状の発現と外科手術までの期間が長い場合において，待機期間中に症例はハイリスクへ移行することがあるため，頻繁なエコー検査によるチェックの施行または早期の弁置換術を考慮すべきである．症状のあるなしにかかわらず，高度のASに対してCABGやその他の弁手術などの治療が必要な症例に対しては同時にAVRを行うべきである．特に先天的2 尖弁の診断を伴う症例では，大動脈自体の脆弱から拡大を伴っている場合があり，大動脈4.5 cm以上では同時手術の適応である250）．中等度のASに対してもCABGと同時にAVRを行うことは受け入れられた方法である251）－254）．また，中等度のAS症例に対して，他の弁や大動脈基部の手術と同時にAVRを行うことは認められている．一方，軽度のAS症例に対して，大動脈弁に中等度から高度の石灰化を伴っている症例以外は，CABGとの同時手術を推奨する十分なデータが見られていない255）．
狭心症，心不全症状としての呼吸困難，失神などの症候性AS症例において，AVRによる手術にて症状や生命予後は改善する．AS症例にみられる左室駆出率の低下は狭窄による後負荷の上昇（afterload mismatch）が原因であり，中等度までの収縮能低下であれば手術による狭窄解除で改善が見られる．また，afterload mismatchが原因とはされない左室機能低下では，左室機能や症状の完全なる改善にはつながらないが，生命予後は改善する238）．したがって，超高齢など臨床的手術禁忌を持たない症候性の高度ASは，全例手術適応があると考えてよい．症候性のASは突然死のリスクがあることから，NYHA，弁圧較差，弁口面積，左室機能，心電図変化などの検査結果にかかわらず症状が出現した後には速やかにAVRを行うべきである．手術のリスクに関しては前述したようにJapanスコア（http://www. jacvsd. umin. jp/P8. html）やSTS（www. sts. org）やEuroスコアー（www.euroscore. org）から評価することができる239）－241）．
②無症候性AS
無症状のASに対する手術適応については一定の基準は見られていない． 我が国の単独AVRの成績は，2009年の胸部外科学会の報告では30日死亡率は，2.5％，病院死亡率は3.5 ％ であった36）． 米国のSociety for Thoracic Surgeons（STS）のデータベースによると，2010年の単独AVRの30日死亡率は3.3 ％ であり，CABGを伴う場合には4.4％であった142）．
AVR時における人工弁の選択は，生体弁の耐久性が改善されているが242），生体弁の耐久性の問題や機械弁術後の抗凝固療法等による合併症の問題は現在も議論されており243），244），無症候性のASに対しては，高齢者に対する外科手術のリスク・若年者に対する人工弁の遅発性の合併症と，1.0％ /年程度に起こる突然死の可能性との考慮が必要となる．
しかし，外科手術なしでも無症候性でいられるのは5年間では50％以下であり182），無症候性の時間に不可逆性の心筋の障害が進行することから245），正常な左室機能で無症候性の高度AS症例に対して早期の治療を好む方向に変化してきている．
血行力学的な悪化は無症候性の高度AS症例や無症候性の軽度から中等度ASで50歳以上の症例，著明な弁の石灰化や冠動脈病変を伴っている症例ではより早く進行する傾向がある．臨床所見等の頻繁な確認が必要であり，エコー上最高血流速度が0.3m/s/年以上または弁口面積の減少が0.1cm2/年以上進行する症例では注意が必要である246）－248）．また，心電図やエコー検査で左室壁厚15mm以上の左室肥大がある場合やドプラにて1.0 cm2 以下の狭小弁口面積がある症例は，症状の急激な進行が予測される．さらに，血中BNP測定値の上昇も予測因子の一つになる249）．症状の発現と外科手術までの期間が長い場合において，待機期間中に症例はハイリスクへ移行することがあるため，頻繁なエコー検査によるチェックの施行または早期の弁置換術を考慮すべきである．症状のあるなしにかかわらず，高度のASに対してCABGやその他の弁手術などの治療が必要な症例に対しては同時にAVRを行うべきである．特に先天的2 尖弁の診断を伴う症例では，大動脈自体の脆弱から拡大を伴っている場合があり，大動脈4.5 cm以上では同時手術の適応である250）．中等度のASに対してもCABGと同時にAVRを行うことは受け入れられた方法である251）－254）．また，中等度のAS症例に対して，他の弁や大動脈基部の手術と同時にAVRを行うことは認められている．一方，軽度のAS症例に対して，大動脈弁に中等度から高度の石灰化を伴っている症例以外は，CABGとの同時手術を推奨する十分なデータが見られていない255）．
1 外科的治療の適応（
表29）
表29 大動脈弁狭窄症に対するAVRの推奨
Ⅱ 大動脈弁疾患 >
4 大動脈弁狭窄症に対する手術適応，術式とその選択 >
1 外科的治療の適応（表29）