弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Haert Disease（ JCS 2012）
クラスⅠ
1 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度の中等度～高度MS（MVA≦1.5cm2）の患者で，
弁形態が形成術に適しており，
（1）PTMCが実施できない施設の場合
（2） 抗凝固療法を実施しても左房内血栓が存在する場合
2 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度の中等度～高度MS患者で，弁に柔軟性がないか，
あるいは弁が石灰化しており，OMCかMVRかを術中に決定する場合
クラスⅡa
1 NYHA 心機能分類Ⅰ～Ⅱ度の中等度～高度MS（MVA≦1.5cm2）の患者で，
弁形態が形成術に適しており，
（1）PTMCが実施できない施設の場合
（2） 抗凝固療法を実施しても左房内血栓が存在する場合
（3） 十分な抗凝固療法にもかかわらず塞栓症を繰り返す場合
（4） 重症肺高血圧（収縮期肺動脈圧50mmHg以上）を合併する場合
クラスⅢ
1 ごく軽度のMS患者
1 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度の中等度～高度MS（MVA≦1.5cm2）の患者で，
弁形態が形成術に適しており，
（1）PTMCが実施できない施設の場合
（2） 抗凝固療法を実施しても左房内血栓が存在する場合
2 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度の中等度～高度MS患者で，弁に柔軟性がないか，
あるいは弁が石灰化しており，OMCかMVRかを術中に決定する場合
クラスⅡa
1 NYHA 心機能分類Ⅰ～Ⅱ度の中等度～高度MS（MVA≦1.5cm2）の患者で，
弁形態が形成術に適しており，
（1）PTMCが実施できない施設の場合
（2） 抗凝固療法を実施しても左房内血栓が存在する場合
（3） 十分な抗凝固療法にもかかわらず塞栓症を繰り返す場合
（4） 重症肺高血圧（収縮期肺動脈圧50mmHg以上）を合併する場合
クラスⅢ
1 ごく軽度のMS患者
軽度中等度高度
平均圧較差＜5mmHg 5～10mmHg ＞10mmHg
収縮期肺動脈圧＜30mmHg 30～50mmHg ＞50mmHg
弁口面積＞1.5cm2 1.0～1.5cm2 ＜1.0cm2
平均圧較差＜5mmHg 5～10mmHg ＞10mmHg
収縮期肺動脈圧＜30mmHg 30～50mmHg ＞50mmHg
弁口面積＞1.5cm2 1.0～1.5cm2 ＜1.0cm2
クラスⅠ
1 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度で中等度～高度MSの患
者で，PTMCまたはOMCの適応と考えられない場合
2 NYHA心機能分類Ⅰ ～ Ⅱ 度で高度MS（MVA≦
1.0cm2）と重症肺高血圧（収縮期肺動脈圧50mmHg
以上）を合併する患者で，PTMCまたはOMCの適
応と考えられない場合
1 NYHA心機能分類Ⅲ～Ⅳ度で中等度～高度MSの患
者で，PTMCまたはOMCの適応と考えられない場合
2 NYHA心機能分類Ⅰ ～ Ⅱ 度で高度MS（MVA≦
1.0cm2）と重症肺高血圧（収縮期肺動脈圧50mmHg
以上）を合併する患者で，PTMCまたはOMCの適
応と考えられない場合
2 外科的治療法の種類と選択
外科治療に際しては，僧帽弁の弁肥厚，弁石灰化，弁の可動性，弁下部組織の変性程度，僧帽弁逆流の程度，を検討し術式を選択する．
①手術の種類と特徴
OMCは，直視下に僧帽弁を観察することにより，交連切開術に加えて腱索切開術，乳頭筋切開術および石灰化除去術などを合わせて行うことができ，弁病変に応じ
てより根治性の高い弁形成術を遂行し得る点で選択される．MVRは，PTMCやOMCの適応とならない進行したMS 患者に対し行われる．機械弁に対する術後の抗凝
固療法や感染性心内膜炎などの人工弁関連合併症に対する予防が不可欠となる．
②術式の選択と適応基準
1）病態と術式
一般にSellors分類11）Ⅰ～Ⅱ型のMSの内，Wilkins22）のtotal echo score 8 以上，弁下部スコア3以上のいずれかの症例ではPTMCの成功率が低いためにOMCまたはMVRが推奨されている． また， 弁下部スコア4のSellors分類Ⅲ型ではMVRを選択すべきであるとされている31）．
① OMC
OMCの要点は，弁口面積の回復をどこまで求めるかにあり，狭窄を呈した弁口を大きな逆流を残すことなく少しでも大きく開大できれば弁機能は術前よりも確実によくなり，臨床症状は著明に改善される．症例によってはOMC後の弁逆流発生が避けられないこともあり，その場合，遠隔成績に支障を来たす（表15）．両弁尖の接合状態を向上させる工夫として，OMC時に電動ヤスリを用いて弁尖の肥厚・硬化部分を薄く柔軟にする方法32）も報告されているが，症例数が少なく十分な遠隔成績が
得られるには至っていない．一般にSellors分類（MS）のⅡ型で僧帽弁逆流が軽微かないものがOMCのいい適応となる．
② MVR
僧帽弁に著明な石灰化や線維化，高度な弁下部癒合を認める場合には，PTMCやOMCの成功する可能性が低くMVRの適応となる．またOMC後の再狭窄例なども
MVRの適応となることが多い（表16）．MVRでは，弁下組織温存術式が左室機能の温存に有利とされている33），34）が，MSでは病態上後尖およびその弁下組織の温存が困難なことが多く，また，その効果についてもMRと異なりMSでは必ずしも実証されていない35）．弁膜に塊状の石灰化が残る場合は，その部分を脱石灰，切除する必要がある．また，弁膜が直接心筋と癒合し弁下組織が一塊となっている症例もあり，このような高度な弁下病変を伴う症例や弁輪に高度石灰化が及ぶ症例では左室破裂に留意すべきで，弁下組織や石灰の摘除に際して慎重な操作を要する．
2）年齢，病期，その他の患者背景による選択
MSに対する外科治療の適応において，年齢，病期などに一定の適応基準はない．高齢者や腎不全・肝不全など他臓器疾患を合併するハイリスク症例，手術適応
のある担癌患者または妊娠中のMS症例などに対しても，弁病変がPTMCに不適当であれば合併疾患を十分に検討した上でOMCやMVRを考慮する．また，心房細
動合併例で左房内血栓や血栓塞栓症の既往がある場合には，MSによる症状の有無にかかわらず手術の可能性を検討すべきである．
①手術の種類と特徴
OMCは，直視下に僧帽弁を観察することにより，交連切開術に加えて腱索切開術，乳頭筋切開術および石灰化除去術などを合わせて行うことができ，弁病変に応じ
てより根治性の高い弁形成術を遂行し得る点で選択される．MVRは，PTMCやOMCの適応とならない進行したMS 患者に対し行われる．機械弁に対する術後の抗凝
固療法や感染性心内膜炎などの人工弁関連合併症に対する予防が不可欠となる．
②術式の選択と適応基準
1）病態と術式
一般にSellors分類11）Ⅰ～Ⅱ型のMSの内，Wilkins22）のtotal echo score 8 以上，弁下部スコア3以上のいずれかの症例ではPTMCの成功率が低いためにOMCまたはMVRが推奨されている． また， 弁下部スコア4のSellors分類Ⅲ型ではMVRを選択すべきであるとされている31）．
① OMC
OMCの要点は，弁口面積の回復をどこまで求めるかにあり，狭窄を呈した弁口を大きな逆流を残すことなく少しでも大きく開大できれば弁機能は術前よりも確実によくなり，臨床症状は著明に改善される．症例によってはOMC後の弁逆流発生が避けられないこともあり，その場合，遠隔成績に支障を来たす（表15）．両弁尖の接合状態を向上させる工夫として，OMC時に電動ヤスリを用いて弁尖の肥厚・硬化部分を薄く柔軟にする方法32）も報告されているが，症例数が少なく十分な遠隔成績が
得られるには至っていない．一般にSellors分類（MS）のⅡ型で僧帽弁逆流が軽微かないものがOMCのいい適応となる．
② MVR
僧帽弁に著明な石灰化や線維化，高度な弁下部癒合を認める場合には，PTMCやOMCの成功する可能性が低くMVRの適応となる．またOMC後の再狭窄例なども
MVRの適応となることが多い（表16）．MVRでは，弁下組織温存術式が左室機能の温存に有利とされている33），34）が，MSでは病態上後尖およびその弁下組織の温存が困難なことが多く，また，その効果についてもMRと異なりMSでは必ずしも実証されていない35）．弁膜に塊状の石灰化が残る場合は，その部分を脱石灰，切除する必要がある．また，弁膜が直接心筋と癒合し弁下組織が一塊となっている症例もあり，このような高度な弁下病変を伴う症例や弁輪に高度石灰化が及ぶ症例では左室破裂に留意すべきで，弁下組織や石灰の摘除に際して慎重な操作を要する．
2）年齢，病期，その他の患者背景による選択
MSに対する外科治療の適応において，年齢，病期などに一定の適応基準はない．高齢者や腎不全・肝不全など他臓器疾患を合併するハイリスク症例，手術適応
のある担癌患者または妊娠中のMS症例などに対しても，弁病変がPTMCに不適当であれば合併疾患を十分に検討した上でOMCやMVRを考慮する．また，心房細
動合併例で左房内血栓や血栓塞栓症の既往がある場合には，MSによる症状の有無にかかわらず手術の可能性を検討すべきである．
表16 僧帽弁狭窄症に対するMVRの推奨
注）MSの弁口面積からみた重症度（表3）を参照
表15 僧帽弁狭窄症に対するOMCの推奨
注）MSの弁口面積からみた重症度（表3）を参照
表3 僧帽弁狭窄の重症度1）
Ⅰ 僧帽弁疾患 >
3 僧帽弁狭窄症に対する手術適応，術式とその選択 >
2 外科的治療法の種類と選択
