弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Haert Disease（ JCS 2012）
5 術中経食道心エコー図法
クラスⅠ
弁形成手術における術中経食道心エコー図検査
クラスⅡ a
弁膜症手術における術中経食道心エコー図検査
現在，心臓血管手術において術中経食道心エコー図法は広く用いられている．弁膜症術前に経食道心エコー図法（transesophageal echocardiography: TEE）を施
行するのは，経胸壁心エコー図の画質不良例，左房内血栓が疑われる場合，人工弁不全が疑われる場合，感染性心内膜炎が疑われる場合において必須であるが150），そのような病態以外でも多くの施設で弁膜症術前にTEEを行い，詳細な病態を把握し手術計画に用いている．術前にTEEを施行していない場合は，体外循環を回す前に経胸壁心エコー図法のみではわからない付加的情報を術中TEEにて収集するよう努める．
心臓血管外科手術における術中経食道心エコー図検査の一般的な役割として，送血管を入れる上行大動脈の性状，左室壁運動異常の有無，体外循環離脱前の残存空気，左房内血栓の有無，脱血管や大動脈バルーンパンピングをはじめとする管の位置などの確認を行う．新たな壁運動異常を認めた場合は，冠動脈を描出し血流の確認を試みる151）．弁膜症手術において評価が必要な項目として，人工弁手術では人工弁機能異常，弁周囲逆流の有無を，弁形成術では，弁逆流の有無と逆流メカニズムの診断，弁狭窄の有無を観察する．
術中経食道心エコー図法の合併症は稀であるが，食道穿孔，咽頭穿孔，上部消化管出血などが報告されている152）．そのため明確な禁忌ではないものの，食道手術後，胸部の放射線照射後，食道静脈瘤などにおいては慎重に適応を考慮する．術中経食道心エコー図法が施行できない場合，もしくは施設によっては，経胸壁心エコー図のプローブを滅菌，もしくは滅菌カバーをかけて術野から直接心臓や大血管を観察方法も有用である153），154）．
三次元経食道心エコー図法は，特に僧帽弁の描出に優れている．左房から観察した，いわゆるsurgeon’s viewを描出することにより，リアルタイムに外科医と同じ視
点で観察が可能であり，僧帽弁疾患の病変の広がりを把握しやすくなった．現在では通常の経食道心エコー図法の付加的情報として利用されている．
僧帽弁形成術における術中経食道心エコー図法の役割
僧帽弁逆流症に対する手術法として，僧帽弁形成術が広く行われるようになった．僧帽弁形成術を成功させるうえで，術中経食道心エコー図法はなくてはならない検
査である．
僧帽弁形成術施行後，体外循環を再開させた状態で僧帽弁逆流を評価する．この時点で僧帽弁逆流が軽度以上残存する場合，慢性期にはそれ以上の僧帽弁逆流が残存する可能性があるため155）－157），second pump runを行う．逆流の原因が僧帽弁逸脱など明らかであれば再形成術を行うが，逆流の原因が明らかではない，もしくは弁尖自体の異常で形成術が困難と判断されれば，僧帽弁置換術への術式変更を検討する．
形成術後の残存僧帽弁逆流判断の際に注意すべきこととして，僧帽弁収縮期前方運動（SAM; systolic anterior motion）に伴う僧帽弁逆流が挙げられる．SAMの発生要因として僧帽弁の接合が心室中隔に近い，S状中隔の存在などがある158），159）．僧帽弁自体の動きだけではなく，左室流出路の加速血流に注目して判断する．SAMによる僧帽弁逆流と判断されれば，カテコラミンの減量や中止，輸液負荷を行ってSAMの軽快に伴って僧帽弁逆流が軽減するか観察する．SAMの解除が困難であれば，僧帽弁置換術への変更や，後尖の高さを減じるなどの形成を追加して行う160）．
機能性僧帽弁逆流の場合，全身麻酔によって負荷が軽減されると，僧帽弁逆流の程度は軽くなる161），162）．そのため，カテコラミンを用いての血圧上昇，輸液にて前負荷を増やすなど，なるべく覚醒下に近い状況で判断する努力が必要である．
弁形成手術における術中経食道心エコー図検査
クラスⅡ a
弁膜症手術における術中経食道心エコー図検査
現在，心臓血管手術において術中経食道心エコー図法は広く用いられている．弁膜症術前に経食道心エコー図法（transesophageal echocardiography: TEE）を施
行するのは，経胸壁心エコー図の画質不良例，左房内血栓が疑われる場合，人工弁不全が疑われる場合，感染性心内膜炎が疑われる場合において必須であるが150），そのような病態以外でも多くの施設で弁膜症術前にTEEを行い，詳細な病態を把握し手術計画に用いている．術前にTEEを施行していない場合は，体外循環を回す前に経胸壁心エコー図法のみではわからない付加的情報を術中TEEにて収集するよう努める．
心臓血管外科手術における術中経食道心エコー図検査の一般的な役割として，送血管を入れる上行大動脈の性状，左室壁運動異常の有無，体外循環離脱前の残存空気，左房内血栓の有無，脱血管や大動脈バルーンパンピングをはじめとする管の位置などの確認を行う．新たな壁運動異常を認めた場合は，冠動脈を描出し血流の確認を試みる151）．弁膜症手術において評価が必要な項目として，人工弁手術では人工弁機能異常，弁周囲逆流の有無を，弁形成術では，弁逆流の有無と逆流メカニズムの診断，弁狭窄の有無を観察する．
術中経食道心エコー図法の合併症は稀であるが，食道穿孔，咽頭穿孔，上部消化管出血などが報告されている152）．そのため明確な禁忌ではないものの，食道手術後，胸部の放射線照射後，食道静脈瘤などにおいては慎重に適応を考慮する．術中経食道心エコー図法が施行できない場合，もしくは施設によっては，経胸壁心エコー図のプローブを滅菌，もしくは滅菌カバーをかけて術野から直接心臓や大血管を観察方法も有用である153），154）．
三次元経食道心エコー図法は，特に僧帽弁の描出に優れている．左房から観察した，いわゆるsurgeon’s viewを描出することにより，リアルタイムに外科医と同じ視
点で観察が可能であり，僧帽弁疾患の病変の広がりを把握しやすくなった．現在では通常の経食道心エコー図法の付加的情報として利用されている．
僧帽弁形成術における術中経食道心エコー図法の役割
僧帽弁逆流症に対する手術法として，僧帽弁形成術が広く行われるようになった．僧帽弁形成術を成功させるうえで，術中経食道心エコー図法はなくてはならない検
査である．
僧帽弁形成術施行後，体外循環を再開させた状態で僧帽弁逆流を評価する．この時点で僧帽弁逆流が軽度以上残存する場合，慢性期にはそれ以上の僧帽弁逆流が残存する可能性があるため155）－157），second pump runを行う．逆流の原因が僧帽弁逸脱など明らかであれば再形成術を行うが，逆流の原因が明らかではない，もしくは弁尖自体の異常で形成術が困難と判断されれば，僧帽弁置換術への術式変更を検討する．
形成術後の残存僧帽弁逆流判断の際に注意すべきこととして，僧帽弁収縮期前方運動（SAM; systolic anterior motion）に伴う僧帽弁逆流が挙げられる．SAMの発生要因として僧帽弁の接合が心室中隔に近い，S状中隔の存在などがある158），159）．僧帽弁自体の動きだけではなく，左室流出路の加速血流に注目して判断する．SAMによる僧帽弁逆流と判断されれば，カテコラミンの減量や中止，輸液負荷を行ってSAMの軽快に伴って僧帽弁逆流が軽減するか観察する．SAMの解除が困難であれば，僧帽弁置換術への変更や，後尖の高さを減じるなどの形成を追加して行う160）．
機能性僧帽弁逆流の場合，全身麻酔によって負荷が軽減されると，僧帽弁逆流の程度は軽くなる161），162）．そのため，カテコラミンを用いての血圧上昇，輸液にて前負荷を増やすなど，なるべく覚醒下に近い状況で判断する努力が必要である．
Ⅰ 僧帽弁疾患 >
4 僧帽弁閉鎖不全症に対する手術適応，術式とその選択 >
5 術中経食道心エコー図法