弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Haert Disease（ JCS 2012）
軽度中等度高度
連続波ドプラ法による最
高血流速度（m/s） ＜3.0 3.0～4.0 ≧4.0
簡易ベルヌイ式による収
縮期平均圧較差（mmHg） ＜25 25～40 ≧40
弁口面積（cm2） ＞1.5 1.0～1.5 ≦1.0
弁口面積係数（cm2/m2） － － ＜0.6
連続波ドプラ法による最
高血流速度（m/s） ＜3.0 3.0～4.0 ≧4.0
簡易ベルヌイ式による収
縮期平均圧較差（mmHg） ＜25 25～40 ≧40
弁口面積（cm2） ＞1.5 1.0～1.5 ≦1.0
弁口面積係数（cm2/m2） － － ＜0.6
AVR症例に対するCABG
クラスⅠ
1 主要冠動脈に有意な狭窄病変（≧70%）を伴うAVR
症例に対するCABGの追加
クラスⅡa
1 AVRにCABGをあわせて行う際の，左前下行枝狭窄
病変（≧50～70％）への左内胸動脈グラフトの使
用
2 主要冠動脈の中等度狭窄（≧50～70％）を伴う
AVR症例に対するCABGの追加
CABG症例に対するAVR
クラスⅠ
1 弁置換の基準を満たす高度ASを伴ったCABG症例
に対するAVRの追加
クラスⅡa
1 中等度AS（平均圧較差25～40mmHgもしくは流速
3～4m/sec）を伴ったCABG症例に対するAVRの追
加
クラスⅡb
1 軽度AS（平均圧較差25mmHg未満もしくは流速
3m/sec 未満）で中等度～重度の弁石灰化や急速な
圧差の増悪を伴ったCABG症例に対するAVRの追加
クラスⅠ
1 主要冠動脈に有意な狭窄病変（≧70%）を伴うAVR
症例に対するCABGの追加
クラスⅡa
1 AVRにCABGをあわせて行う際の，左前下行枝狭窄
病変（≧50～70％）への左内胸動脈グラフトの使
用
2 主要冠動脈の中等度狭窄（≧50～70％）を伴う
AVR症例に対するCABGの追加
CABG症例に対するAVR
クラスⅠ
1 弁置換の基準を満たす高度ASを伴ったCABG症例
に対するAVRの追加
クラスⅡa
1 中等度AS（平均圧較差25～40mmHgもしくは流速
3～4m/sec）を伴ったCABG症例に対するAVRの追
加
クラスⅡb
1 軽度AS（平均圧較差25mmHg未満もしくは流速
3m/sec 未満）で中等度～重度の弁石灰化や急速な
圧差の増悪を伴ったCABG症例に対するAVRの追加
①基本的事項
CADを合併した弁膜症の同時手術の適応には，それぞれの単独手術との比較において手術リスクが高くなるかどうかが問題視されてきた．言うまでもなく，同時手
術では大動脈遮断時間，体外循環時間，引いては手術時間が延長するが，それが手術成績にどの程度影響するかである．しかし，周術期管理，とりわけ術中心筋保護法の格段の進歩によって開心術の安全性が確保されてきた今日においては，弁膜症手術とCABGの併用は一般的に受け入れられる．さらに我が国における手術成績は年々向上し，同時手術のデータはないものの，全弁膜症手術の死亡率が3.4％，待機的CABGが1.7％と極めて良好である39）．これらより，CADを合併する弁膜症患者の手術適応に関しては，同時手術自体が手術リスクを上げるものではないが，もともとCAD合併例では疾患がより重症であることより手術のリスクが高くなることを考慮して適応を考えるべきである.
②病態から見た適応
CADを合併する弁膜症の中では大動脈弁狭窄症（AS）と僧帽弁閉鎖不全症（MR）が多く経験される．前者では動脈硬化を共通の病因とする老人性ASが，後者ではCADに続発する虚血性MRがほとんどを占める．虚血性MRについては別項（Ⅲの4 僧帽弁閉鎖不全症に対する手術適応，術式とその選択－3 術式の選択と適応基準－③ 病因からみた手術適応－5 虚血性MR）を参照されたい．
1）大動脈弁手術時のCABG の適応（表37）
AVRを必要とする患者がCADを合併している場合は，冠血行再建術を併せて施行するのが一般的である．以前より大動脈弁手術の重要な危険因子の一つとして
CADの合併が明らかにされており347），348），また合併するCADを放置した場合の術後早期および遠隔期成績は，同時手術を施行した場合より不良であることが知られている349）－352）．加えて，術前CADが広範であったり，同時手術としての冠血行再建が不完全であったりすると術後左室機能に悪影響をもたらすため，有意狭窄を有する冠動脈はすべて血行再建の対象とすることが推奨される353），354）．特殊な理由で完全冠血行再建を避ける場合には，少なくとも左前下行枝や支配領域の大きい冠動脈のCABGを優先して併設すべきである．
2）冠動脈バイパス術時の大動脈弁手術の適応（表37）
CABGを必要とする患者が，それ単独で手術適応となる高度な大動脈弁障害を合併している場合は，同時手術としてのAVRを行うべきである．しかし，大動脈弁障
害が中等度である場合のAVRに関しては統一された見解はなく，障害が軽度の場合の方針はさらに不明瞭である．弁障害が中等度以下の患者では，それ単独では手術適応とならず，同時に行われるAVRはあくまでも病変の進行を先取りする予防的弁置換術である．したがってこの際，CABGのみを行った後に必要となるAVRの可能性，すなわち弁病変の進行に対する検証が重要である．無症状のAS123 例を臨床的に追跡した最近の前向き研究は，弁狭窄の重症度による予後の違いを明らかにしている183）．ドプラ法による血流速度が3m/sec以下では，症状発現率が8％ /年で，無事故生存率が84％（2年）であるのに対し，4m/sec以上のグループは40％/年と21％であったとしている．したがって，CABG時AVRの適応としてよいASは中等度以上であって，軽度ASの適応を正当化する根拠は見当たらない（表21：ASの重症度参照）．
以上ASについて述べたが，ARの進行に関して，中等度以下の逆流に注意を喚起した論文はなく，同時手術は現在のところ推奨されない．
3）僧帽弁疾患と冠動脈疾患の同時手術
ほとんどがCADとそれに起因する虚血性のMR合併であり（別項参照），他の僧帽弁膜症とCADがたまたま合併することは極めて少ない．いずれにしても，僧帽弁
膜症手術時の有意狭窄を有するすべての冠動脈へのCABGの併設は，詳細を論じた報告は未だないものの，新たに加わるリスクも少ないと考えられ，大動脈弁膜症
と同様広く容認されているところである．
CADを合併した弁膜症の同時手術の適応には，それぞれの単独手術との比較において手術リスクが高くなるかどうかが問題視されてきた．言うまでもなく，同時手
術では大動脈遮断時間，体外循環時間，引いては手術時間が延長するが，それが手術成績にどの程度影響するかである．しかし，周術期管理，とりわけ術中心筋保護法の格段の進歩によって開心術の安全性が確保されてきた今日においては，弁膜症手術とCABGの併用は一般的に受け入れられる．さらに我が国における手術成績は年々向上し，同時手術のデータはないものの，全弁膜症手術の死亡率が3.4％，待機的CABGが1.7％と極めて良好である39）．これらより，CADを合併する弁膜症患者の手術適応に関しては，同時手術自体が手術リスクを上げるものではないが，もともとCAD合併例では疾患がより重症であることより手術のリスクが高くなることを考慮して適応を考えるべきである.
②病態から見た適応
CADを合併する弁膜症の中では大動脈弁狭窄症（AS）と僧帽弁閉鎖不全症（MR）が多く経験される．前者では動脈硬化を共通の病因とする老人性ASが，後者ではCADに続発する虚血性MRがほとんどを占める．虚血性MRについては別項（Ⅲの4 僧帽弁閉鎖不全症に対する手術適応，術式とその選択－3 術式の選択と適応基準－③ 病因からみた手術適応－5 虚血性MR）を参照されたい．
1）大動脈弁手術時のCABG の適応（表37）
AVRを必要とする患者がCADを合併している場合は，冠血行再建術を併せて施行するのが一般的である．以前より大動脈弁手術の重要な危険因子の一つとして
CADの合併が明らかにされており347），348），また合併するCADを放置した場合の術後早期および遠隔期成績は，同時手術を施行した場合より不良であることが知られている349）－352）．加えて，術前CADが広範であったり，同時手術としての冠血行再建が不完全であったりすると術後左室機能に悪影響をもたらすため，有意狭窄を有する冠動脈はすべて血行再建の対象とすることが推奨される353），354）．特殊な理由で完全冠血行再建を避ける場合には，少なくとも左前下行枝や支配領域の大きい冠動脈のCABGを優先して併設すべきである．
2）冠動脈バイパス術時の大動脈弁手術の適応（表37）
CABGを必要とする患者が，それ単独で手術適応となる高度な大動脈弁障害を合併している場合は，同時手術としてのAVRを行うべきである．しかし，大動脈弁障
害が中等度である場合のAVRに関しては統一された見解はなく，障害が軽度の場合の方針はさらに不明瞭である．弁障害が中等度以下の患者では，それ単独では手術適応とならず，同時に行われるAVRはあくまでも病変の進行を先取りする予防的弁置換術である．したがってこの際，CABGのみを行った後に必要となるAVRの可能性，すなわち弁病変の進行に対する検証が重要である．無症状のAS123 例を臨床的に追跡した最近の前向き研究は，弁狭窄の重症度による予後の違いを明らかにしている183）．ドプラ法による血流速度が3m/sec以下では，症状発現率が8％ /年で，無事故生存率が84％（2年）であるのに対し，4m/sec以上のグループは40％/年と21％であったとしている．したがって，CABG時AVRの適応としてよいASは中等度以上であって，軽度ASの適応を正当化する根拠は見当たらない（表21：ASの重症度参照）．
以上ASについて述べたが，ARの進行に関して，中等度以下の逆流に注意を喚起した論文はなく，同時手術は現在のところ推奨されない．
3）僧帽弁疾患と冠動脈疾患の同時手術
ほとんどがCADとそれに起因する虚血性のMR合併であり（別項参照），他の僧帽弁膜症とCADがたまたま合併することは極めて少ない．いずれにしても，僧帽弁
膜症手術時の有意狭窄を有するすべての冠動脈へのCABGの併設は，詳細を論じた報告は未だないものの，新たに加わるリスクも少ないと考えられ，大動脈弁膜症
と同様広く容認されているところである．
2 外科的治療の適応
表37 冠動脈疾患合併弁膜症に対する手術の推奨
表21 大動脈弁狭窄症の重症度1）
Ⅴ その他 >
2 冠動脈疾患合併弁膜症患者の手術 >
2 外科的治療の適応
