弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Surgical and Interventional Treatment of Valvular Haert Disease（ JCS 2012）
分類僧帽弁
グルーフ1
前尖が柔軟であり石灰沈着もなく弁下組織の変
化も軽度．腱索も肥厚がなく10mm以上の長さ
がある．
グルーフ2
前尖が柔軟であり石灰沈着もないが，弁下組織
の変化は高度，腱索は肥厚しており10mm未満
に短縮している．
グルーフ3
透視で石灰沈着が明らかである．弁下組織変化
は問わない.
グルーフ1
前尖が柔軟であり石灰沈着もなく弁下組織の変
化も軽度．腱索も肥厚がなく10mm以上の長さ
がある．
グルーフ2
前尖が柔軟であり石灰沈着もないが，弁下組織
の変化は高度，腱索は肥厚しており10mm未満
に短縮している．
グルーフ3
透視で石灰沈着が明らかである．弁下組織変化
は問わない.
重症度弁の可動性弁下組織変化弁の肥厚石灰化
1 わずかな制限わずかな肥厚ほぽ正常（4～5mm） わずかに輝度亢進
2弁尖の可動性不良，弁中部，
基部は正常腱索の近位2/3まで肥厚弁中央は正常，弁辺縁は肥
厚（5～8mm） 弁辺縁の輝度亢進
3 弁基部のみ可動性あり腱索の遠位1/3以上まで肥厚
弁膜全体に肥厚
（5～8mm） 弁中央部まで輝度亢進
4 ほとんど可動性なし全腱索に肥厚，短縮，乳頭
筋まで及ぶ
弁全体に強い肥厚，短縮，
乳頭筋まで及ぶ弁膜の大部分で輝度亢進
1 わずかな制限わずかな肥厚ほぽ正常（4～5mm） わずかに輝度亢進
2弁尖の可動性不良，弁中部，
基部は正常腱索の近位2/3まで肥厚弁中央は正常，弁辺縁は肥
厚（5～8mm） 弁辺縁の輝度亢進
3 弁基部のみ可動性あり腱索の遠位1/3以上まで肥厚
弁膜全体に肥厚
（5～8mm） 弁中央部まで輝度亢進
4 ほとんど可動性なし全腱索に肥厚，短縮，乳頭
筋まで及ぶ
弁全体に強い肥厚，短縮，
乳頭筋まで及ぶ弁膜の大部分で輝度亢進
クラスⅠ
1 症候性（NIHAⅡ～Ⅳ）の中等度以上MSで弁形態
がPTMCに適している例
2 無症候性であるが，肺動脈圧が安静時50mmHg以
上または運動負荷時60mmHgの肺高血圧を合併し
ている中等度以上MSで，弁形態がPTMCに適して
いる例
クラスⅡa
1 臨床症状が強く（NYHAⅢ～Ⅳ），MRや左房内血栓
がないものの弁形態は必ずしもPTMCに適していな
いが，手術のリスクが高いなど手術適応にならない例
クラスⅡb
1 症候性（NIHAⅡ～Ⅳ）の弁口面積1.5cm2以上の
MSで，運動負荷時収縮期肺動脈圧60mmHg，きつ
入圧25mmHg以上または左房左室間圧較差15mmHg
以上である例
2 無症候性であるが，新たに心房細動が発生したMS
で弁形態がPTMCに適している例
クラスⅢ
1 軽度のMS
2 左房内血栓または中等度以上MRのある例
1 症候性（NIHAⅡ～Ⅳ）の中等度以上MSで弁形態
がPTMCに適している例
2 無症候性であるが，肺動脈圧が安静時50mmHg以
上または運動負荷時60mmHgの肺高血圧を合併し
ている中等度以上MSで，弁形態がPTMCに適して
いる例
クラスⅡa
1 臨床症状が強く（NYHAⅢ～Ⅳ），MRや左房内血栓
がないものの弁形態は必ずしもPTMCに適していな
いが，手術のリスクが高いなど手術適応にならない例
クラスⅡb
1 症候性（NIHAⅡ～Ⅳ）の弁口面積1.5cm2以上の
MSで，運動負荷時収縮期肺動脈圧60mmHg，きつ
入圧25mmHg以上または左房左室間圧較差15mmHg
以上である例
2 無症候性であるが，新たに心房細動が発生したMS
で弁形態がPTMCに適している例
クラスⅢ
1 軽度のMS
2 左房内血栓または中等度以上MRのある例
1 PTMCの適応（
表11）
一般的にMSの外科的治療の適応は，薬物治療を行ってもNYHAⅡ 度以上の臨床症状があり弁口面積が1.5cm2以下とされている．PTMCの適応も基本的にはこ
れに準じるが，手術に比較して低侵襲で安全に施行できることから，臨床症状が強くまたその臨床症状がMSに起因することが明らかであればこの基準を満たす以前に行ってもよい．このような例では安静時の僧帽弁間圧較差が小さくても，運動負荷やペーシングにより頻脈にすることにより圧較差の増大を認めることがあるので，
必要に応じてこれらの負荷を行うとよい．また妊娠や出産を控えた女性では，現時点で症状が軽度であっても妊娠後期の容量負荷による症状出現の可能性を考慮して施行することがある．
①心エコー検査
PTMCの成否を決定する最も大きな要因は弁形態である．これを評価するために術前に必ず経食道心エコー法を行い，詳細に弁形態を観察しなければならない．バルーンによる狭窄弁口開大の機序はリウマチ性変化により癒合した交連部の裂開と弁口全体のストレッチと考えられているが20），交連部が裂開されるためには両交連部ともに癒合が軽度であることが望ましい．両側の癒合が高度の場合には交連部が裂開されず弁葉が裂けることにもなる．癒合が片側に特に強い場合にはバルーンにより癒合の軽い方のみが裂開され効果が不十分であるのみならず，時に癒合の軽い方の交連部が過度に裂け，そこから高度のMRを生じることがある．また交連部がうまく裂開されてもリウマチ性の変化により弁腹部の可動性が良好でない例や，弁下組織の変化が高度である例では，弁口開大の効果は柔軟な弁に比較して劣る．これらを勘案してPTMCの適応基準がいくつか報告されている21），22）（表12，13）．一般に，PTMCのよい適応は僧帽弁直視下交連切開術（OMC）のよい適応でもあり，これらの適応とならない例では弁置換術の適応となる．
②経食道心エコー検査
左房内血栓の検索は通常経胸壁エコー検査だけでは不十分であり，PTMCの術前には経食道心エコー検査が必要となる．ただし弁の形態や重症度評価を行う目的では通常経胸壁エコー検査で十分であり，経食道心エコー検査をルーチンに行う必要はない．
れに準じるが，手術に比較して低侵襲で安全に施行できることから，臨床症状が強くまたその臨床症状がMSに起因することが明らかであればこの基準を満たす以前に行ってもよい．このような例では安静時の僧帽弁間圧較差が小さくても，運動負荷やペーシングにより頻脈にすることにより圧較差の増大を認めることがあるので，
必要に応じてこれらの負荷を行うとよい．また妊娠や出産を控えた女性では，現時点で症状が軽度であっても妊娠後期の容量負荷による症状出現の可能性を考慮して施行することがある．
①心エコー検査
PTMCの成否を決定する最も大きな要因は弁形態である．これを評価するために術前に必ず経食道心エコー法を行い，詳細に弁形態を観察しなければならない．バルーンによる狭窄弁口開大の機序はリウマチ性変化により癒合した交連部の裂開と弁口全体のストレッチと考えられているが20），交連部が裂開されるためには両交連部ともに癒合が軽度であることが望ましい．両側の癒合が高度の場合には交連部が裂開されず弁葉が裂けることにもなる．癒合が片側に特に強い場合にはバルーンにより癒合の軽い方のみが裂開され効果が不十分であるのみならず，時に癒合の軽い方の交連部が過度に裂け，そこから高度のMRを生じることがある．また交連部がうまく裂開されてもリウマチ性の変化により弁腹部の可動性が良好でない例や，弁下組織の変化が高度である例では，弁口開大の効果は柔軟な弁に比較して劣る．これらを勘案してPTMCの適応基準がいくつか報告されている21），22）（表12，13）．一般に，PTMCのよい適応は僧帽弁直視下交連切開術（OMC）のよい適応でもあり，これらの適応とならない例では弁置換術の適応となる．
②経食道心エコー検査
左房内血栓の検索は通常経胸壁エコー検査だけでは不十分であり，PTMCの術前には経食道心エコー検査が必要となる．ただし弁の形態や重症度評価を行う目的では通常経胸壁エコー検査で十分であり，経食道心エコー検査をルーチンに行う必要はない．
表11 僧帽弁狭窄症に対するPTMCの推奨
表12 Wilkinsのエコースコア19）
上記4項目について1～ 4点に分類し合計点を算出する．合計8点以下であればPTMCのよい適応である．
表13 lungの分類20）
※グループ1， 2，3の順にPTMCの成績が悪くなる．
Ⅰ 僧帽弁疾患 >
2 僧帽弁狭窄症に対するPTMC の適応 >
1 PTMCの適応（表11）
